A distração das máscaras

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Não há símbolo mais expressivo da pandemia de Covid-19 que o uso generalizado de máscaras faciais. As pesquisas sobre o nível de obediência mostram que a população majoritariamente acatou os mandatos de uso de máscaras no Brasil e em outros países também (veja aqui, aqui, aqui e aqui). Algo que também pode ser verificado empiricamente por qualquer um que sair às ruas nos centros das cidades brasileiras. Tal nível de obediência ocorre não obstante o desencontro de informações acerca da necessidade de máscaras no início da pandemia, durante o qual diversas autoridades médicas vieram a público contraindicar o uso comunitário de máscaras, reservando estas apenas aos profissionais de saúde.

Mas algo mudou em abril de 2020, pois houve uma guinada de 180 graus: fomos de “não recomendamos” a “não somente recomendamos, como obrigamos” o uso de máscaras por todas as pessoas em locais públicos. Há muitas perguntas em aberto sobre as atitudes tomadas em resposta à pandemia e, a meu ver, uma das mais afligentes é se o uso obrigatório de máscaras ajudou a mitigar a propagação da Covid-19, ou se foi apenas uma distração, que pode ter até atrapalhado no combate à pandemia. Essa última tese pode parecer absurda, dado o consenso que se formou nos meios de comunicação e na voz das autoridades sobre a importância das máscaras como instrumento de prevenção da transmissão do vírus Sars-CoV-2, chegando ao ponto de o diretor do Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC) afirmar que máscaras protegem mais que vacinas!

Por que, então, no início da pandemia, as autoridades “competentes” se pronunciaram contra a recomendação de uso de máscaras para logo em seguida mudarem de ideia? Os mais cínicos dizem que as autoridades temiam que a busca por máscaras causasse o desabastecimento destas no mercado, deixando os profissionais de saúde desprotegidos. Esta hipótese é improvável, por dois motivos. O primeiro deles é que desde o começo fomos estimulados a utilizar máscaras artesanais feitas de pano, que poderiam ser costuradas por qualquer um. Quem não lembra dos governadores e outras autoridades posando de máscaras pretas de pano? O segundo motivo seria uma possível (porém absurda) conspiração mundial, na qual a Organização Mundial da Saúde (OMS) e governos de dezenas de países conspiraram para enganar o mundo todo, colocando em risco a saúde de seus cidadãos em um momento crucial.

Como de costume na ciência, há sempre uma hipótese mais simples e mais provável. O motivo pelo qual no início na pandemia as autoridades sanitárias contraindicaram o uso de máscaras foi porque a grande maioria dos estudos randomizados e controlados (o padrão-ouro dos testes clínicos) até então realizados havia concluído que máscaras faciais são pouco eficazes na prevenção da transmissão de vírus respiratórios. Ou seja, naquele momento, as autoridades estavam seguindo as melhores evidências científicas.

Ao longo da pandemia diversos estudos foram publicados pregando a importância das máscaras, mas esses trabalhos foram fruto de testes realizados em condições de laboratório ou estudos observacionais.

No primeiro caso, a eficácia das máscaras foi avaliada em condições de laboratório, geralmente utilizando manequins (que não falam, gesticulam, coçam ou tocam repetidamente no rosto/máscara e não ficam doentes) vestindo máscaras bem ajustadas. Podemos chamar esses estudos de “testes in vitro”. De maneira similar, novos medicamentos potenciais são testados in vitro e mostram-se por vezes eficientes nessas condições, mas quando avaliados em ensaios clínicos in vivo provam ser inúteis. De fato, mais de 90% das drogas testadas pela indústria farmacêutica em ensaios clínicos não passam da primeira fase dos testes. O mesmo pode-se dizer das máscaras faciais: em condições de laboratório algumas delas filtram partículas de tamanho similar ao de partículas virais de forma eficiente, sugerindo a sua eficácia como controladoras de transmissão viral.

Não podemos descartar o que aprendemos com estes experimentos in vitro (também chamados de mecanísticos), mas eles não são capazes de predizer o que acontecerá em uma população submetida a esta ou aquela intervenção, no mundo real. Para isto, há os testes clínicos. Há um outro tipo de experimento in vitro, o qual visa estudar indiretamente, ou com o auxílio de elementos substitutos, o padrão de dispersão viral, por exemplo. O meu grupo de pesquisa mostrou em um artigo publicado recentemente que a transmissão viral em ambientes abertos tem probabilidade extremamente baixa, dispensando, portanto, o uso de precauções maiores que o distanciamento de 1 metro entre as pessoas nestes ambientes.

Além dos estudos in vitro, foram publicados diversos estudos observacionais sobre o uso de máscaras, quase sempre com resultados encorajando o seu uso. Estudos observacionais não são randomizados e muitas vezes tampouco apresentam um grupo controle. O principal problema com este tipo de estudo é que eles são propensos ao erro, pois são afetados por fatores confundidores ou, ainda mais, por vieses. Fatores confundidores são aqueles que não permitem concluir se há relação causa-efeito. Por exemplo, suponhamos um ensaio hipotético, no qual os pesquisadores querem estudar a relação entre o consumo de cerveja e a hipertensão arterial. Serão formados dois grupos – um grupo teste, cujos membros consumirão 20 litros de cerveja ao mês; e um grupo controle, cujos participantes não devem consumir cerveja alguma. Vamos supor que ao fim do experimento tenha sido constatada uma correlação entre os dois fatores: o grupo “cerveja” apresentou maior pressão arterial do que o grupo controle. A não ser que os dois grupos tenham sido randomizados, não saberemos dizer se o efeito encontrado foi devido ao consumo de cerveja, ou ao fato de haver mais barrigudos no grupo cervejeiro, ou ao fato de estes fazerem menos exercícios, ou que em um grupo há mais homens do que mulheres, ou mais jovens do que idosos etc. Enfim, os fatores confundidores são inúmeros.

Desta feita, o máximo que estudos observacionais podem afirmar é que há algum tipo de correlação entre o uso de máscaras e a transmissão viral, mas sem indicar causa. Além disso, estudos observacionais tendem a ser mais afetados por vieses inconscientes por parte do pesquisador e dos participantes. A prova disso é que há muito mais estudos observacionais favoráveis às máscaras do que aqueles que não sustentam o seu uso. Ora, se os estudos randomizados e controlados não mostraram efeito significativo das máscaras, por que, então, os estudos observacionais, que são menos rigorosos, haveriam de mostrar o contrário? De um modo geral, quanto melhor a qualidade do estudo realizado (do ponto de vista metodológico e estatístico), menor o efeito observado.

O único estudo randomizado e controlado publicado durante a pandemia sobre a transmissão de coronavírus foi realizado no verão de 2020 na Dinamarca. A conclusão deste estudo foi também desfavorável à eficácia das máscaras. Em 31 de agosto de 2021, um pre-print de um estudo randomizado e controlado sobre a eficácia de mascaras (ainda não revisado por pares e, portanto, não publicado), envolvendo 342.126 participantes em Bangladesh, foi postado na rede. A redução observada para máscaras cirúrgicas foi de 11%, mas somente na faixa etária acima de 50 anos (fato um tanto estranho!). Máscaras de pano não apresentaram redução significativa. Apesar de o estudo ainda não ter sido revisado, já é alardeado por alguns meios de comunicação como a prova de que máscaras funcionam. Será mesmo? Mesmo admitindo que o estudo não tenha defeitos maiores, 11% é uma diferença tão pequena que beira a irrelevância. A título de comparação, algumas autoridades gostam de igualar o uso de máscaras na prevenção da Covid-19 com o uso de preservativo na prevenção de Aids. Acontece que preservativos reduzem o risco de infecção em 95% (20 vezes), ao passo que, segundo o estudo de Bangladesh, a proteção conferida pelas máscaras cirúrgicas seria de apenas 11% (1,13 vez!).

Finalmente, gostaria de trazer à atenção dos leitores um trabalho publicado recentemente, no qual os pesquisadores realizaram, em condições de laboratório, diversos experimentos com máscaras de forma muito bem controlada. O que eles concluíram? Primeiro, que a eficácia varia de acordo com o tipo de máscara. Máscaras cirúrgicas ou de tecido, que são as utilizadas pela vasta maioria das pessoas, conferem apenas 10% a 12% de eficiência de filtração. As máscaras conhecidas como respiradores são mais eficientes, mas nenhuma delas atinge mais de 60% de filtração, mesmo em condições otimizadas de laboratório. A segunda e mais importante conclusão deste artigo é que até mesmo um baixo nível de ventilação reduz o acúmulo de aerossóis virais, de forma comparável à melhor máscara respiradora em um ambiente não ventilado. Em outras palavras, ventilar um ambiente ainda é a melhor forma de prevenir a transmissão de Covid-19. Certamente, em um país tropical como o Brasil, deixar janelas abertas não seria um problema. E se, em vez da obsessão por máscaras (que, como vimos, são pouco eficazes e levam a uma sensação de falsa segurança), houvesse campanhas para evitar ambientes fechados não ventilados? Quantos eventos de transmissão de Covid-19 teriam sido prevenidos e quantas vidas teriam sido poupadas?

Beny Spira é doutor em Genética Molecular pela Universidade de Tel-Aviv, com pós-doutorado em Genética e Evolução Bacteriana pela Universidade de Sydney, e professor de Microbiologia na Universidade de São Paulo.