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Imagine este cenário: o paciente entra com um processo alegando erro médico. O prontuário está incompleto e não há registro do consentimento. A palavra dele vale mais do que a ausência de provas da clínica. Situações como essa são mais comuns do que se imagina. É por isso que a documentação médica como proteção jurídica precisa ser levada a sério desde o primeiro atendimento.
Para aprofundar esse tema e esclarecer quais são, de fato, os riscos jurídicos que médicos e instituições enfrentam quando a documentação está incompleta, convidamos o advogado Marcos Costódio, do escritório Costódio & Cherpinsky Advogados (CECADV), especializado em direito médico e da saúde. Ao longo desta matéria, ele explica como a falta de registros pode comprometer a defesa, quais erros são mais comuns nos prontuários e quais práticas garantem maior segurança para profissionais, clínicas e hospitais.
Doutor, o que acontece juridicamente quando um prontuário está incompleto ou sem consentimento registrado?
Nesses casos, a ausência de documentação adequada fragiliza a defesa técnica do médico ou da clínica. O Judiciário, em geral, entende que, o que não está documentado, não existiu. Por isso, a falta de comprovação documental tem levado à responsabilização de médicos e clínicas, com condenações que poderiam ser evitadas com prontuários completos e estruturados.
A documentação médica como proteção jurídica é essencial para evitar prejuízos em clínicas, hospitais e consultórios. Em um cenário de crescente judicialização da saúde, manter registros clínicos claros, completos e atualizados deixou de ser uma mera formalidade. Agora, essa prática representa uma estratégia fundamental de defesa e segurança jurídica.
Muito além de armazenar informações, a documentação médica funciona como prova legal. Em processos cíveis, sindicâncias éticas ou casos de negativas de cobertura por planos de saúde, prontuários e documentos complementares são indispensáveis. Por isso, profissionais e gestores de saúde precisam adotar rigor no registro de cada etapa do atendimento.
Prontuário médico: o centro da proteção jurídica
A Resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina define o que deve constar em um prontuário médico. Esses dados são obrigatórios:
- Identificação completa do paciente;
- Evolução clínica e registros diários;
- Exame físico, hipóteses diagnósticas e exames solicitados;
- Prescrições de tratamentos e condutas adotadas;
- Procedimentos realizados e encaminhamentos;
- Identificação do profissional com assinatura (física) e CRM;
- Termos de consentimento informado.
Além disso, o prontuário pode ser físico ou digital, como prevê a Resolução CFM nº 1.821/2007. Porém, precisa seguir critérios de integridade, sigilo e disponibilidade. Quando eletrônico, deve estar em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e garantir segurança, rastreabilidade e controle de acesso.
Portanto, investir em bons sistemas e treinar equipes é uma medida essencial para que a documentação médica como proteção jurídica funcione de forma eficaz.
Consentimento livre e esclarecido: segurança para ambas as partes
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é exigido pela Resolução CFM nº 1.931/2009 (Código de Ética Médica). Ele garante que o paciente tenha sido informado sobre os riscos, benefícios e alternativas de determinado procedimento ou tratamento.
Esse termo precisa ser escrito com linguagem simples, ser compreendido pelo paciente e assinado por ambas as partes. Em casos como:
- Procedimentos invasivos;
- Tratamentos experimentais ou fora do padrão;
- Recusa de tratamento por parte do paciente.
O consentimento precisa estar documentado com ainda mais cuidado. Contudo, ele não substitui a boa comunicação. É essencial registrar no prontuário as conversas e explicações dadas ao paciente.
Relatórios complementares: os detalhes que protegem
Além do prontuário e do TCLE, outros documentos reforçam a documentação médica como proteção jurídica:
- Relatórios circunstanciados, que explicam condutas clínicas incomuns;
- Notas de evolução multiprofissional, que mostram o cuidado contínuo;
- Registros de comunicação com paciente e familiares, úteis em situações de risco, conflitos ou decisões complexas.
Esses registros evitam interpretações equivocadas. Muitos processos ocorrem justamente por ausência de justificativas clínicas claras.
3. Perspectiva jurídica: novos cuidados que não podem ser ignorados
Além disso, entrevistamos mais uma vez o advogado Marcos Costódio, que trouxe novos pontos de atenção sobre a responsabilidade das instituições de saúde, os entendimentos mais recentes dos tribunais e as boas práticas que realmente fazem diferença na proteção jurídica do atendimento médico.
1. Jornalista da Gazeta do Povo: Quais são os principais erros de documentação médica que mais levam a condenações judiciais?
Prontuários incompletos, ausência de termos de consentimento, rasuras, registros genéricos e falta de assinatura dos profissionais. Essas falhas comprometem a credibilidade e dificultam a defesa em processos judiciais.
2. Jornalista da Gazeta do Povo: Como a jurisprudência recente interpreta a responsabilidade de clínicas e hospitais diante de falhas na documentação médica?
Tribunais têm reconhecido que a falta de registros adequados presume falha na prestação do serviço. Com isso, o ônus da prova recai sobre o profissional ou a instituição, que devem demonstrar atuação diligente, mesmo sem documentos.
3. Jornalista da Gazeta do Povo: Em que situações o termo de consentimento informado pode não ser suficiente para proteger o profissional de saúde?
Quando o termo é genérico, técnico demais ou não foi bem esclarecido ao paciente. Sem registro de efetiva compreensão, o documento perde força jurídica e pode ser desconsiderado em questionamentos jurídicos ou éticos.
Boas práticas para proteger sua instituição
Para que a documentação médica como proteção jurídica seja efetiva, clínicas, consultórios e hospitais devem adotar estas práticas:
- Atualize prontuários de forma contínua e sem lacunas;
- Use sistemas eletrônicos confiáveis e com backup;
- Capacite a equipe sobre registros e LGPD;
- Formalize consentimentos, recusas e orientações;
- Audite periodicamente os documentos médicos.
Essas ações ajudam a reduzir riscos legais e a garantir qualidade no atendimento.
A documentação médica como proteção jurídica não é apenas um cuidado técnico. Ela é um escudo contra ações judiciais e sanções éticas. Ao manter registros bem feitos, completos e conforme a legislação, profissionais de saúde protegem não apenas a si mesmos, mas também o direito dos pacientes à informação e à segurança.
Em tempos de alta judicialização da medicina, investir em documentação de qualidade é investir em tranquilidade.
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